Отойти от нормы

Сержант Николас Броди из американского сериала Homeland восемь лет провел в иракском плену. Агент ЦРУ Кэрри Метьюсон подозревает его в том, что он завербован «Аль-Каидой». Такой сюжетной линии вполне достаточно, чтобы сделать сериал невероятно интересным. Однако там есть и еще кое-что, что добавляет событиям дополнительной остроты. Агент Метьюсон страдает биполярным аффективным расстройством психики, и по задумке сценаристов в каждый момент времени зритель не вполне должен понимать, что на самом деле происходит с агентом.
Она действительно увидела что-то странное в поведении сержанта Броди или у нее очередное обострение? Я обратила внимание, что ни я, ни мой муж эту дополнительную линию практически не считываем — на наш российский взгляд, агент Метьюсон ведет себя вполне нормально для увлеченного своей довольно непростой и необычной работой человека. Устраивает истерики, то собирается уходить с работы, то нет, спит с сослуживцем. Для американского зрителя, если верить нашим американским друзьям и форумам поклонников сериала, эта линия понятна и очевидна. Кроме того, судя по тем же форумам, американский зритель знает, что такое аффективное расстройство. Мне же понадобилось залезть в «Википедию». Эта незначительная нестыковка в восприятии сериала наталкивает на вопрос о разном отношении к психической норме. Почему один и тот же человек может казаться нормальным и ненормальным разным людям? Существует ли вообще психическая норма, если даже перенести ее через условную границу между Россией и Америкой оказывается так сложно?

Вот еще одна история. Моего дальнего родственника, молодого и симпатичного парня, в семье недолюбливают и считают не очень хорошим человеком. Кто-то считает его эгоистом, кто-то баловнем, мне он просто кажется мерзавцем — мне не нравится, как он относится к моим детям, моим пожилым родственникам, мне кажется, что он напрочь лишен эмпатии, к тому же большую часть времени он несет какую-то неприятную околесицу. Несколько лет назад я заметила, что он акцентированно, неестественно аккуратен и чистоплотен. Потом прошла еще пара лет, он поступал на службу в полицию и не прошел психологическое тестирование. Я стала думать, может, он не подлец, может, он шизофреник? Тогда еще я не знала никакого другого слова, чтобы описать человека, который, как мне казалось, не соответствует психической норме. Как изменилось мое отношение к нему в тот момент, когда этот вопрос впервые пришел мне в голову? Что вообще может дать мне ответ на этот вопрос?

Модель нормы

Представьте себе, что человек со слуховыми галлюцинациями, который слышит голос своей умершей бабушки и которому в обычном российском психдиспансере диагностируют если нешизофрению, то шизотипическое расстройство, садится в самолет и прилетает куда-нибудь в Южную Америку. Там у коренных народов принято в сложной жизненной ситуации советоваться с умершими предками. Разговаривать с ними, задавать вопросы, слушать ответы. Шизофрения, диагностированная в Москве, может запросто оказаться никакой не болезнью, а вариантом развития личности.

Иными словами, сломанный мозг совсем не то же самое, что сломанная нога, например. Метафора для изменчивости психической нормы может быть такой. Возьмем квадратное поле, разделенное двумя осями на четыре части. Допустим, вертикальная ось отвечала бы у нас за время — в ноле было бы начало ХIХ столетия, в верхней части оси наше время, а в нижней все, что было до этого. На горизонтальной оси я бы разместила страны таким образом, чтобы, например, Россия была в центре, направо бы уходили страны, принадлежащие к восточной культуре, а налево — те, что исповедуют западноевропейские индустриальные ценности. Теперь возьмем фигурку человечка, загадаем про нее, что это, допустим, Жанна д’Арк или известная московская писательница нашего времени, и будем перемещать по полю. Фигурка в зависимости от того, где она оказалась, будет то психически нормальной, то ненормальной.

Александр Домбровский, американский психиатр русского происхождения, окончил Первый медицинский институт и ординатуру в Москве, а резидентуру в США. На медицинском факультете Университета Питсбурга Домбровский исследует механизмы принятия решений о суициде у пожилых людей и ведет, по его словам, «небольшую, всего около ста человек», частную практику. Домбровский говорит, что выяснить у пациентов в процессе лечения, откуда они, очень важно. «Пациенты с депрессией из Африки, Восточной Европы, Азии чаще всего будут жаловаться на головные боли или боль в животе, а больные западных стран — на тоску, чувство вины и неполноценности, — говорит Александр Домбровский, — поэтому крайне важно учитывать культуру , в которой человек вырос». В одних культурах простое перечисление симптомов — табу, в других — для пациента установить зрительный контакт с врачом — значит проявить неуважение. В книге «Этнокультуральная психиатрия» Татьяны Дмитриевой и Бориса Положего описывается обследование жителей поселка Горки в Тюмени, в котором живут в основном ханты. У этой народности есть такая особенность — в языке и культуре у них нет понятия тревоги. В то время как тревожность — важный симптом для диагностики многих психических расстройств.

Иными словами, понятие нормы во многом предопределено антропологически и этнокультурно. Но это только половина того, что мы понимаем под психической нормой. Вторую половину определяет психиатрия как институт. Кого она считает нормальным, а кого нет? Как лечат того, кого считают ненормальным? Изолируют ли его от общества? Какой диагноз считают страшным, а какой нет? Общество, формируя свое отношение к психической норме, к отклонениям от нее, считывает вот эти два сигнала — подаваемый культурой и институтом психиатрии. Институционально англо-американская психиатрия и российская проделали пути, максимально непохожие друг на друга. И вот эта разница сказалась на определении психической нормы так сильно, как только могла.

Норма без стигмы

«То, что из себя представляет современная, так называемая англо-американская психиатрия, — это до сих во многом реакция на антипсихиатрическое движение», — говорит Александр Домбровский. По масштабу и последствиям оно сравнимо с движением за гражданские права афроамериканцев. В 50–60-е годы прошлого века в Англии, Америке, Германии и Италии прокатилась волна общественных протестов против существовавшего на тот момент института психиатрии. Интересно, что эти протесты исходили из академической среды. Сначала психиатры, а за ними журналисты, общественные деятели, правозащитники выступали против диагностики, методов лечения, изоляции психических больных и призывали к более гуманному подходу, к разрушению стигмы, социализации психически больных. Культовой фигурой антипсихиатрии был Рональд Лейнг, который начинал как обычный психиатр в Глазго, потом переехал в Лондон, стал интересоваться психоанализом, причинами шизофрении. Лейнг считал, что любая шизофрения — результат воспитания в семье, он написал несколько книг, среди них знаменитая «Расколотое я». В 1969 году Лейнг выступил с лекцией в Токио, после которой студенты в знак протеста против официальной психиатрии подожгли здание университетской администрации.

Мишель Фуко написал свою «Историю безумия в классическую эпоху», Кен Кизи — «Пролетая над гнездом кукушки». Эти книги быстро стали бестселлерами. Обе они говорили о том, что психиатрия превратилась в новую ветвь власти, а так не должно быть, что психически больной не преступник, а человек со своим невероятным внутренним миром, и что психоз — такое проявление этого внутреннего мира.

В результате антипсихиатрии в 1970–1980-е годы в Западной Европе и Америке уменьшилось количество психиатрических стационаров, изменилась классификация болезней, изменилось их название, появилось множество самых разных терапий, стала исчезать стигма. Американский врач Томас Сас создал Гражданскую комиссию по правам человека (ГКПЧ) — организацию, которая до сих пор защищает права человека в его отношениях с психиатрией. Отделения ГКПЧ есть почти во всех странах мира. Все тот же Рональд Лейнг был основоположником терапевтических общин, они стали очень популярны в Великобритании. Эти общины помогали в социализации и реабилитации психических больных и до сих пор показывают высокие результаты даже в тяжелых случаях.

Что еще важно, в это же время изобрели лекарство аминазин — первый нейролептик, средство, которое стали использовать при лечении шизофрении, настоящий прорыв в психофармакологии. Это среди прочего значило, что острые приступы бреда, галлюцинаций можно было снимать более гуманными методами — таблеткой, а не смирительной рубашкой.
«Нынешнее поколение американцев открыто врачам, они не боятся диагнозов», — говорит Домбровский. Это важный момент — стигмы нет. Это значит, что человеку не страшно пойти к психиатру, не страшно принимать таблетки, это значит, что человек знает, что такое депрессия и вовремя заметит ее у себя, у ребенка, у близкого человека. Это также значит, что человек с диагнозом не будет отвергнут обществом, сможет продолжать учиться или работать.

Стигма без нормы

Российская психиатрия оказалась в той точке, в которой она сейчас находится, проделав совершенно другой путь. Советскую психиатрию, к несчастью, будут помнить в связи с московской психиатрической школой, то есть с именем академика Андрея Снежневского. В 1960-е Снежневский выступил с концепцией вялотекущей шизофрении — по его мнению, начальной, латентной формы шизофрении. Эта концепция широко применялась в СССР, на Западе ее резко критиковали, не признавали больными тех, кому поставили диагноз в СССР. Вялотекущую шизофрению было очень легко использовать в карательных целях — под этот гриф подпадало что угодно. Одним из самых громких дел с этим диагнозом было «дело Леонида Плюща», математика, правозащитника и диссидента. В 1970-е Плющ был арестован и освидетельствован киевскими психиатрами, которые признали его вменяемым. Тогда Плюща отправили на экспертизу в Москву, где ему поставили вялотекущую шизофрению. Леонида Плюща поместили в больницу, дело благодаря вмешательству Андрея Сахарова стало известно за рубежом, Плюща выпустили. Сразу после этого он прошел экспертизу в Австрии, где у него никакой шизофрении уже не было обнаружено.

Наталья Горбаневская, одна из восьми участников сидячей демонстрации на Красной площади, вспоминала, что ей диагностировали даже не вялотекущую шизофрению, а возможность вялотекущей шизофрении.

Психиатрическая больница в советское время мало отличалась от тюрьмы, часть больниц так и называлась — «психиатрическая тюремная больница», часть больниц, не имея такого названия, была тем не менее не в ведомстве Минздрава, а в ведомстве МВД. Смирительные рубашки, полная изоляция, принудительное лечение большими дозами антипсихотиков старого образца — все это создало в обществе самую тяжелую стигму по отношению к людям, попавшим в молох советской официальной психиатрии. Про психически больного думают, что это кто-то, кто вообразил себя Наполеоном, из диагнозов знают только шизофрению, у которой репутация неcовместимого с нормальной жизнью заболевания.

После 1991 года Россия перешла на международную классификацию психических болезней, появились правозащитные организации. Но мощного антипсихиатрического движения, идущего изнутри профессионального сообщества и поддержанного обществом, не было. Наука во многом изменилась, а стигма осталась на том же месте. В конце прошлого года Российское общество психиатров проводило интернет-опрос посетителей профильных форумов (среди них было множество врачей) о современном состоянии психиатрии и деятельности соответствующей медицинской службы. В заголовок презентации опроса вынесли такую фразу, произнесенную кем-то из участников опроса: «Мы не потребители, мы жертвы психиатрической помощи».
На любом форуме, посвященном депрессии, запросто встретишь сообщения: «Катенька, к врачу вам НЕ НАДО. Дурочку из вас там сделают». Введите в поисковую строку «Яндекса» слова «психдиспансер» и «учет», и огромная часть выдачи будет иметь отношение к вопросу: «Состою на учете в ПНД, возьмут ли на работу?» Хотя в современном трудовом кодексе нет ни слова о справке из диспансера.

В России страшно переступить порог любой больницы. Переступить порог психиатрической — значит шагнуть в какую-то совсем другую жизнь, про которую не очень понятно, есть ли из нее путь обратно. Все в том же опросе Российского общества психиатров на вопрос, что может улучшить деятельность психиатрической службы, только 1% опрошенных называет увеличение финансирования, а 35% говорят о реформировании организационных форм помощи.

Несколько лет назад Татьяна Дмитриева, которая тогда возглавляла Центр социальной и судебной психиатрии имени Сербского, высказала идею о том, что от 20 до 50% больных психическими расстройствами можно и нужно отпустить на амбулаторное лечение. То есть она предложила сделать то, что в Европе сделали больше 50 лет назад. Ее заявление стало чуть лине главной новостью недели. Заголовки были такие: «Российских психов распустят по домам», «Спасибо Росздраву за наше счастливое завтра», «Пациентов психбольниц выпустят. Куда пойдут?» Ну и, наконец, самое показательное. Вот с такой речью выступил тогдашний замначальника управления информации и общественных связей ГУВД Москвы Евгений Гильдеев: «С вступлением программы в действие у милиции работы прибавится. Как обывателю мне будет немного страшновато, что рядом живет человек, которого вчера выпустили из больницы. Могу только посоветовать гражданам сразу звонить в милицию, если на них нападут вчерашние пациенты психиатрических стационаров».

«Конечно, стигма есть, — говорит Борис Положий, соавтор «Этнокультуральной психиатрии» и профессор Центра Сербского, — отношение это никуда не делось, лечебницу пренебрежительно называют «психушка», к больным относятся с опаской. А то, что их лечат где-то изолированно, на отшибе, это опасливое отношение только усугубляет ситуацию». По словам Положего, такая сильная, укоренившаяся стигма отразилась и на понятии психической нормы: «У нас считается, что, пока человек калом не начнет обмазываться, с ним все в порядке».
Иными словами, понятие нормы в России вывернулось причудливым образом. Общество не готово принимать больного с официальным диагнозом, а больного без диагноза, даже когда ему правда плохо и нужна помощь, общество просто не замечает. Если верить данным Госкомстата, например, в 2010 году за помощью к психиатрам самостоятельно обратились 424 000 человек. В той же Америке только с депрессией к врачам приходят больше 25 миллионов. При этом дело, к сожалению, не в том, что в России меньше больных — количество суицидов, например, почти вдвое выше, чем в Америке. Просто в России не распознают болезнь и не обращаются за помощью.

Потому что вдруг от антидепрессантов можно превратиться в овощ, смотреть в одну точку и пускать слюни? Потому что вдруг поставят на учет и никогда не возьмут на работу? Потому, в конце концов, что пока я думаю, что мой родственник подлец, его можно просто ненавидеть. Если же признать, что он болен, то тогда ему придется помогать. А как помогать психическим больным? Как им на самом деле помогать, если ты живешь не в Америке, где каждый второй знает, что такое аффективное расстройство, а в России, где аффективное расстройство агента Андерсон из сериала Homeland не только неизвестно, но и незаметно